Factors determinants del pronòstic de l’infart agut de miocardi amb elevació del segment st. utilitat de nous biomarcadors a l’era de la reperfusió
Malgrat els avenços terapèutics assolits en les darreres dècades, l’infart agut de miocardi amb elevació del segment ST s’associa a una important morbimortalitat, especialment en els casos complicats amb fibril·lació ventricular o xoc cardiogènic. L’estratificació pronòstica esdevé determinant per i...
| Autor: | |
|---|---|
| Formato: | tesis doctoral |
| Estado: | Versión publicada |
| Fecha de publicación: | 2020 |
| País: | España |
| Recursos: | CBUC, CESCA |
| Repositorio: | TDR. Tesis Doctorales en Red |
| OAI Identifier: | oai:www.tdx.cat:10803/670803 |
| Acesso em linha: | http://hdl.handle.net/10803/670803 |
| Access Level: | acceso abierto |
| Palavra-chave: | Infart de miocardi Infarto de miocardio Myocardial infarction Pronòstic Pronóstico Prognosis Biomarcadors Biomarcadores Biomarkers Ciències de la Salut 61 |
| Resumo: | Malgrat els avenços terapèutics assolits en les darreres dècades, l’infart agut de miocardi amb elevació del segment ST s’associa a una important morbimortalitat, especialment en els casos complicats amb fibril·lació ventricular o xoc cardiogènic. L’estratificació pronòstica esdevé determinant per identificar els pacients d’alt risc que es puguin beneficiar de tractaments més agressius i monitorització més estreta. Tot i que a la pràctica clínica actual el seu ús es limita a l’estimació de la mida de l’infart mitjançant les troponines cardíaques, els biomarcadors apareixen com una potencial eina per a millorar la informació que aporten els models predictius disponibles. L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és estudiar el valor afegit que poden proporcionar diferents nous biomarcadors respecte els models d’estimació de risc basats en dades clíniques. A partir d’una cohort prospectiva de pacients amb infart tractats amb intervencionisme coronari percutani primari, en primer lloc s’avalua la utilitat pronòstica de la determinació seriada de troponines que es realitza a l’actualitat. En segon, s’analitza la fisiopatologia i el valor pronòstic d’altres biomarcadors que exploren vies alternatives a la necrosi miocàrdica: el factor de diferenciació de creixement 15 (GDF-15) i l’eix Stanniocalcina-2/PAPP-A/IGFBP-4. La darrera part del treball es centra en els subgrups de pacients de més risc: els que presenten fibril·lació ventricular i xoc cardiogènic. En els primers, s’estudia el valor de GDF-15 com a predictor precoç de mal pronòstic. En el cas del xoc, en canvi, es segueix un abordatge basat en tècniques de proteòmica per identificar nous biomarcadors i elaborar un model multimarcador que millori l’estimació del risc. Els resultats obtinguts mostren que actualment la pràctica de determinar el pic de troponines no aporta informació pronòstica addicional a l’estratificació basada en la classe Killip i la fracció d’ejecció. Per contra, tant GDF-15 com Stanniocalcina-2 apareixen com a predictors independents de risc amb valor incremental respecte les troponines. Stanniocalcina-2 és un inhibidor de la PAPP-A descobert recentment, del que es descriu el seu valor pronòstic a l’ingrés i es discuteix el mecanisme de la seva elevació a l’infart agut. Per altra banda, GDF-15 mostra un pic d’alliberament precoç en resposta a la inflamació i els seus nivells circulants durant les primeres hores són un robust predictor d’esdeveniments adversos a la fase aguda. A més, les anàlisis en els pacients amb fibril·lació ventricular assenyalen que GDF-15 podria tenir un valor predictiu especialment alt en aquest subgrup i que, en els casos complicats amb coma després d’una aturada cardíaca recuperada, podria ajudar a predir de forma precoç el pronòstic neurològic. Finalment, al xoc cardiogènic, l’estudi de pèptids circulants mitjançant proteòmica ha permès elaborar un model que, combinant els nivells de quatre proteïnes (L-FABP, ALDOB, B2MG i IC1), discrimina els pacients amb alt risc de mortalitat i que, en incorporar-lo a les escales clíniques actuals, augmenta la seva capacitat predictiva. En conclusió, a l’infart agut de miocardi amb elevació del segment ST, els biomarcadors que exploren vies alternatives a la necrosi miocàrdica, com la inflamació i la repercussió sistèmica, poden millorar l’estratificació del risc, especialment quan es combinen amb escales basades en dades clíniques. A més, la utilització conjunta de marcadors que representen diferents vies amb rellevància pronòstica millora el valor predictiu que aquests proporcionen de forma individual. No obstant, encara és necessària més recerca per establir nivells de tall consistents, determinar els models multimarcador més apropiats i avaluar la seva utilitat per guiar decisions clíniques. |
|---|