Utilidad de la ecografía pulmonar clínica en la bronquiolitis moderada-grave
La bronquiolitis aguda es un síndrome clínico muy frecuente en la infancia. Es una enfermedad inflamatoria de los bronquiolos, fundamentalmente causado por el virus respiratorio sincitial, que supone una gran carga asistencial anual tanto en atención primaria como hospitalaria. Sólo un pequeño porce...
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| Tipo de recurso: | tesis doctoral |
| Fecha de publicación: | 2022 |
| País: | España |
| Institución: | Universidad de Alcalá (UAH) |
| Repositorio: | e_Buah Biblioteca Digital Universidad de Alcalá |
| Idioma: | español |
| OAI Identifier: | oai:ebuah.uah.es:10017/55497 |
| Acceso en línea: | http://hdl.handle.net/10017/55497 |
| Access Level: | acceso abierto |
| Palabra clave: | Enfermedades pulmonares Patología clínica Radiología Pediatría Medicina Medicine |
| Sumario: | La bronquiolitis aguda es un síndrome clínico muy frecuente en la infancia. Es una enfermedad inflamatoria de los bronquiolos, fundamentalmente causado por el virus respiratorio sincitial, que supone una gran carga asistencial anual tanto en atención primaria como hospitalaria. Sólo un pequeño porcentaje de los niños precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), fundamentalmente los lactantes más pequeños, y aquellos con factores de riesgo, por insuficiencia respiratoria o complicaciones de la enfermedad. Las pausas de apnea y el fallo hipercápnico secundario a fatiga son las causas más frecuentes de necesidad de ingreso en UCIP, aunque la hipoxemia producida por la formación de atelectasias puede también requerir soporte respiratorio avanzado. La bronquiolitis aguda es una entidad de difícil manejo clínico, ya que suele comportarse con un patrón mixto de patología restrictiva con áreas de pérdida de aireación y cortocircuito intrapulmonar, y un patrón obstructivo de atrapamiento aéreo y sobredistensión. El diagnóstico es clínico, y su tratamiento se basa fundamentalmente en medidas de soporte. El soporte respiratorio no invasivo (oxigenoterapia de alto flujo y ventilación no invasiva con uno o dos niveles de presión) proporciona oxígeno húmedo y caliente, y mejora los flujos inspiratorio y espiratorio, consiguiendo disminuir el esfuerzo respiratorio, el colapso dinámico de la vía aérea, y una mejoría del intercambio gaseoso, en muchos casos evitando la necesidad de intubación y ventilación mecánica. La ecografía clínica o en el punto de atención, llevada a cabo por los profesionales directamente encargados del cuidado de los pacientes, ha supuesto un gran avance en la práctica clínica, permitiendo un estudio dinámico y dirigido, que aporta una información anatómica y/o fisiológica que integrar a los datos clínicos y de laboratorio, para la toma de decisiones terapéuticas y la monitorización de la respuesta. Su disponibilidad, inocuidad y la posibilidad de repetirla tantas veces como sea necesario, la han convertido en una herramienta indispensable en los Servicios de Cuidados Intensivos. El mayor potencial cancerígeno de la radiación ionizante en niños ha despertado el interés de esta disciplina en el campo de la Pediatría en los últimos años. La ecografía pulmonar clínica es una de las modalidades que más posibilidades ofrece. La técnica y la semiología son fáciles de aprender. La imágenes que se obtienen son una combinación de artefactos e imágenes reales, en función de la normal aireación del pulmón, o de la pérdida de la misma por ocupación parcial o total de líquido. Dado que los artefactos pueden clasificarse de acuerdo con la relación aire/líquido, es posible crear puntuaciones que reflejen inversamente el grado de aireación pulmonar. En adultos se han usado distintos scores de puntuación cuantitativos para valorar el grado de aireación pulmonar, que parecen ser sólo útiles en trastornos pulmonares restrictivos (síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonías, etc.). En los últimos años se han ido publicando algunos estudios sobre la utilidad de la ecografía pulmonar clínica en las bronquiolitis agudas. Se ha descrito el patrón ecográfico de las mismas, la correlación con la gravedad clínica, y cierta capacidad predictiva de los hallazgos ecográficos con la necesidad y duración de hospitalización, oxigenoterapia y soporte respiratorio distinto del oxígeno convencional, aunque no hay estudios suficientes que incluyan pacientes graves en UCIP. Por lo tanto, no está comprobado que la mejoría de la función respiratoria que experimentan los niños con bronquiolitis agudas moderadas y graves sometidos a soporte respiratorio no invasivo en la UCIP sea debido a una mejoría de la aireación pulmonar, ni que patrones de mayor pérdida de aireación pulmonar supongan una mayor gravedad clínica. Por ello llevamos a cabo este estudio, para cuantificar la aireación pulmonar mediante ecografía, describir el patrón ecográfico al ingreso en UCIP de las bronquiolitis agudas moderadas y graves, analizar la asociación entre el score ecográfico de aireación pulmonar con la escala de gravedad clínica y con la evolución clínica, valorar la capacidad predictiva del score ecográfico de aireación pulmonar con la necesidad de ventilación mecánica, y estudiar la concordancia inter-observador en cuanto a los hallazgos ecográficos. 95 Llevamos a cabo un estudio prospectivo observacional en la UCIP del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en tres periodos epidémicos de virus respiratorio sincitial. El estudio incluyó un total de 36 niños <2 años con diagnóstico de bronquiolitis aguda, que precisaron soporte respiratorio con oxigenoterapia de alto flujo o ventilación no invasiva, y en los que fue posible realizar dos exploraciones ecográficas. Se realizó una primera valoración clínica y ecográfica al ingreso en UCIP, y una segunda valoración tras 2-3 horas de haber iniciado el soporte respiratorio no invasivo. Se obtuvo un score de aireación pulmonar cuantitativo que poder comparar. No pudimos demostrar que la aireación pulmonar cuantificada mediante el score ecográfico de aireación pulmonar tuviera correlación alguna con la puntuación de la escala clínica de gravedad, pero si encontramos relación con la evolución clínica posterior en cuanto a duración del ingreso en UCIP y duración de hospitalización total. Los niños menores de 3 meses presentaron una mayor pérdida de aireación pulmonar reflejando un mayor componente de afectación restrictiva. El virus respiratorio sincitial aislado o en coinfección con otros virus respiratorios no condicionó diferentes patrones de aireación pulmonar. Tampoco encontramos capacidad predictiva del score ecográfico de aireación pulmonar al inicio del soporte respiratorio no invasivo con la necesidad ni duración de ventilación mecánica. Los hallazgos ecográficos de las bronquiolitis agudas son múltiples pero inespecíficos, por lo que la ecografía pulmonar clínica no puede utilizarse como una prueba independiente para el diagnóstico, debiendo se considerada como una extensión de la evaluación clínica. La concordancia inter-observador fue buena, mejor para los patrones extremos que para los patrones intermedios de pérdida de aireación. |
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