Factores asociados al impacto pronóstico de la Extracorporeal Membrane Oxygenation venoarterial en pacientes con shock cardiogénico refractario. Estudio de la microcirculación, flujo de ECMO y estrategias de ventilación
El pronòstic del xoc cardiogènic no ha variat en les darreres dues dècades i continua sent dolent, malgrat el desenvolupament i perfeccionament del suport mecànic circulatori. En la seva complexa fisiopatologia participa de manera molt rellevant la inflamació, que amplifica el dany orgànic iniciat p...
| Autor: | |
|---|---|
| Tipo de recurso: | tesis doctoral |
| Estado: | Versión publicada |
| Fecha de publicación: | 2023 |
| País: | España |
| Institución: | CBUC, CESCA |
| Repositorio: | TDR. Tesis Doctorales en Red |
| OAI Identifier: | oai:www.tdx.cat:10803/689720 |
| Acceso en línea: | http://hdl.handle.net/10803/689720 |
| Access Level: | acceso abierto |
| Palabra clave: | Xoc cardiogènic Shock cardiogénico Cardiogenic shock ECMO Ciències de la Salut 616.1 |
| Sumario: | El pronòstic del xoc cardiogènic no ha variat en les darreres dues dècades i continua sent dolent, malgrat el desenvolupament i perfeccionament del suport mecànic circulatori. En la seva complexa fisiopatologia participa de manera molt rellevant la inflamació, que amplifica el dany orgànic iniciat per la disfunció ventricular a través d’alteracions profundes a la microcirculació. El reconeixement de la importància d’aquest darrer factor al xoc cardiogènic ha estat creixent en els darrers anys, però cap diana terapèutica ha estat capaç de produir un benefici clínic. En el context del xoc cardiogènic refractari amb necessitat de VA-ECMO, s’ha començat a avaluar el paper de la microcirculació, però hi ha poca informació sobre la seva evolució inicial i la seva associació amb la capacitat de explantació. D’altra banda, a l’escassa repercussió pronòstica dels nous dispositius de suport mecànic circulatori destaca l’elevada taxa de complicacions amb alta morbimortalitat. Per això, calen noves estratègies clíniques que limitin el pes negatiu d’aquestes complicacions associades. Aquest treball de tesi está estructurat en dues parts diferenciades. A la primera part s’analitza la microcirculació en pacients amb xoc cardiogènic refractari que van requerir VA-ECMO. S’avalua la resposta microcirculatòria després de l’inici del suport i l’associació amb la possibilitat d’explantació posterior. A més, en aquesta primera part s’inclou un estudi d’intervenció que avalua l’impacte microcirculatori d’una titulació incremental del flux de la VA-ECMO i de la dobutamina. Els resultats d’aquesta part de la tesi mostren que la VA-ECMO restaura d’alguna manera la macro- i la microcirculació a tots els pacients, però la resposta és millor en els pacients explantables. A més, la titulació del suport i de la dobutamina no produeix cap canvi en la microcirculació en pacients estables, de manera que s’emfatitza la importància de mantenir el flux mínim per assegurar la perfusió tissular. La segona part de la tesi avalua factors relacionats amb la ventilació mecànica i les complicacions associades en pacients amb VA-ECMO. S’hi inclou un estudi que avalua el benefici clínic i pronòstic d’una estratègia ‘awake ECMO’, consistent a minimitzar la ventilació mecànica en pacients amb VA-ECMO tant durant el suport com a la implantació. Els resultats obtinguts, després d’un ajust multivariat exhaustiu, confirmen el benefici holístic d’aquesta estratègia, ja que redueixen tant les complicacions respiratòries (pneumònies, traqueostomia, temps d’antibioteràpia) com les associades a l’ús de la VA-ECMO i el pacient crític. El darrer estudi de la tesi analitza l’evolució del flux de VA-ECMO, els factors associats a una necessitat de flux alt i el seu impacte pronòstic. Els resultats mostren que els pacients més greus a la canulació presenten un major grau de suport durant tot l’ingrés, i que aquests presenten també més complicacions respiratòries. Entre altres, la ventilació mecànica al moment de la canulació destaca com el factor predictor més rellevant de necessitat posterior de flux alt. D’aquesta manera, encara que amb les limitacions del disseny retrospectiu, s’insisteix des del punt de vista clínic en la idoneïtat de mantenir el flux de la VA-ECMO al mínim possible assegurant una correcta perfusió tissular, en la línia del missatge final de la primera part d’aquest projecte. |
|---|