Calidad asistenciai y rol enfermero en la aplicaclón de las técnicas de descontaminación digestiva, cutánea y ocular en las intoxicaciones agudas
[spa] ANTECEDENTES: El tratamiento de las intoxicaciones puede requerir técnicas de Descontaminación Digestiva (DD), Cutánea u Ocular (DECO), para disminuir el tiempo de contacto con el tóxico y su posible absorción. Seleccionar la técnica adecuada y realizarla en el menor tiempo posible, son factor...
| Autor: | |
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| Tipo de recurso: | tesis doctoral |
| Estado: | Versión publicada |
| Fecha de publicación: | 2015 |
| País: | España |
| Institución: | Universidad de Barcelona |
| Repositorio: | Dipòsit Digital de la UB |
| OAI Identifier: | oai:diposit.ub.edu:2445/65337 |
| Acceso en línea: | https://hdl.handle.net/2445/65337 http://hdl.handle.net/10803/290731 |
| Access Level: | acceso abierto |
| Palabra clave: | Intoxicació Descontaminació Serveis d'urgències mèdiques Serveis d'infermeria Poisoning Decontamination Emergency medical services Nursing services |
| Sumario: | [spa] ANTECEDENTES: El tratamiento de las intoxicaciones puede requerir técnicas de Descontaminación Digestiva (DD), Cutánea u Ocular (DECO), para disminuir el tiempo de contacto con el tóxico y su posible absorción. Seleccionar la técnica adecuada y realizarla en el menor tiempo posible, son factores fundamentales en la calidad asistencial del intoxicado. Aunque estas técnicas son indicadas por el médico, son realizadas por enfermería y su rol es cada vez más autónomo, siendo su intervención fundamental para mejorar el pronóstico de la intoxicación e incidir en la favorable evolución del paciente. HIPÓTESIS: El seguimiento de un algoritmo para seleccionar el método de DD, se asocia a una mejor evolución del intoxicado. El carbón activado (CA) es el método de DD más utilizado en la ingesta de tóxicos y que una solución osmótica, anfótera y quelante es el neutralizante más usado en la DECO. Las intoxicaciones que precisan DD se asocian a una mayor carga de trabajo de enfermería. Un triaje avanzado con carbón activado (TACA), reduce el tiempo de demora puerta-carbón. OBJETIVOS: Medir y evaluar la calidad asistencial ofrecida al intoxicado que precisa DD o DECO. Analizar las características epidemiológicas y toxicológicas de los pacientes a los que se aplican técnicas de DD o DECO. Identificar el método de descontaminación más utilizado, los efectos secundarios del tratamiento con CA y los factores relacionados con su presentación. Analizar las diferencias entre las intoxicaciones según el sexo del paciente. Medir las cargas de enfermería. METODOLOGÍA: Intoxicados atendidos en urgencias del Hospital Clínic y a los que se ha aplicado alguna técnica de descontaminación durante el período 2002-2012. La identificación de casos se ha realizado a través del sistema informático. Se han incluido variables epidemiológicas, toxicológicas, tiempos de demora asistencial, tratamiento descontaminante, cargas de enfermería y evolución del caso. Como patrón para la correcta indicación de la DD se han tomado los Position Papers de la European Association of Poison Control Centers and Clinical Toxicologists. Para la evaluación de la calidad asistencial se ha utilizado el documento de expertos Calitox-2006. Los resultados se han introducido en una base de datos SPSS para su explotación estadística, empleando las herramientas más adecuadas para cada tipo de estudio. RESULTADOS: La administración de CA, en comparación al uso del jarabe de ipecacuana, no comportó cambios clínicos en el intoxicado, pero el uso del CA se asoció a una menor carga de enfermería (32 min vs 39 min), reducción de efectos secundarios (15% vs 19%) y menos tiempo en el servicio de urgencias (81 min vs 113 min), aunque estas diferencias no fueron significativas. El seguimiento de un primer algoritmo de DD en la Intoxicación Medicamentosa Aguda (IMA) redujo el deterioro clínico del intoxicado (12% vs 21%), la necesidad de ingreso en cuidados intensivos (2% vs 6%) y el tiempo medio hasta el alta médica (15 h vs 52 h), al tiempo que tenían una mejor evolución (73% vs 69%) en comparación a los intoxicados que no siguieron el algoritmo, aunque estas diferencias no llegaron a ser significativas. En otro estudio con un nuevo algoritmo de DD, los intoxicados en los que se siguió este algoritmo tuvieron una mejora evolución clínica (86% vs 67%, p=0,041), una evolución más favorable de la concentración del tóxico en sangre (64% vs 43%) y menos eventos graves asociados a las maniobras de DD (2,4% vs 11,1%). En ambos estudios, el CA fue la técnica de descontaminación más utilizada. En otro estudio que englobó a 575 pacientes, se estudiaron específicamente las reacciones adversas al uso del CA y los factores asociados a las mismas, constatando náuseas o vómitos, independientemente de que el CA fuese administrado por vía oral o sonda nasogástrica. La presencia de vómitos antes de dar el CA (p<0,001), la administración prehospitalaria (p<0,05) o en dosis repetidas (p<0,01) del CA y la necesidad de tratamientos sintomático del intoxicado (p<0,05), resultaron factores de riesgo independientes para la presentación de reacciones adversas, mientras que la edad superior o igual a 40 años (p<0,05) y haberse intoxicado con benzodiacepinas (p<0,01) se asociaron de forma independiente a una menor presentación de estos efectos secundarios. La estancia media en el servicio de urgencias se prolongó de forma significativa (p<0,05) en los pacientes que presentaron reacciones adversas. Entre los pacientes que recibieron CA, no se han observado diferencias entre hombres y mujeres respecto a la edad, número de principios activos implicados en la intoxicación o número de pastillas ingeridas, pero se observó una mayor prevalencia de intoxicación benzodiacepínica en las mujeres respecto a los hombres (70% vs 61%; p<0,05). El etanol, como acompañante de la IMA, fue más frecuente en hombres que en mujeres (32% frente a 19%; p<0,001). El uso del CA en las intoxicaciones no medicamentosas fue también más frecuente en hombres que en mujeres (7,9% frente a 3,2%; p<0,05). No hubo diferencias entre sexos respecto a las manifestaciones clínicas de la intoxicación, los tiempos de demora asistencial, las horas de estancia, el tratamiento y la evolución. Los pacientes en que se aplicó un Triaje Avanzado de Carbón Activado (TACA), tuvieron una reducción significativa del tiempo puerta-carbón (p<0,001) e ingesta-carbón (p<0,001) y un mejor cumplimiento del indicador de calidad (p<0,001) en relación a un grupo control. En cuanto a la exposición por productos químicos, la media de edad fue de 42,8 (16,7) años y el 67% eran mujeres. Los productos implicados con mayor frecuencia fueron los cáusticos (52,8%). Los accidentes domésticos (42%) y laborales (36%) fueron las causas más frecuentes, pero también hubo agresiones (8,3%) y una tentativa suicida. La afectación fue ocular (75%), cutánea (19%) o mixta (2 casos). El tratamiento aplicado inicialmente fue agua, agua y jabón o una solución osmótica, anfótera y quelante. El seguimiento oftalmológico se realizó en el 100% de los casos con afectación ocular, presentando tres de ellos secuelas. Un paciente se contaminó la cara al ingerir ácido sulfúrico en un intento de suicidio, falleciendo pocas horas más tarde. Desde un punto de vista epidemiológico general, los intoxicados que se atendieron en el servicio de urgencias tuvieron una edad media de 35,7 (14) años y el 51% eran mujeres. Los principales tóxicos causantes de las intoxicaciones fueron el alcohol etílico (37%), otras drogas de abuso (22%) y los medicamentos (30%). Se realizaron técnicas de enfermería en el 75% de los intoxicados y al 48% se les administró algún tipo de tratamiento. En relación al tipo de intoxicación o el perfil epidemiológico del paciente, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas ni en el número total de intervenciones realizadas, ni en la aplicación de las diversas técnicas y tratamientos que variaron según el tipo de tóxico, excepto en los intoxicados por productos domésticos que fueron menores. En la calidad asistencial ofrecida en el SU, se observó que en la 1ª fase se disponía del protocolo terapéutico, de los antídotos necesarios y de sondas gástricas adecuadas en el 100% de los casos. La analítica toxicológica cualitativa estuvo disponible en el 89% y la cuantitativa en el 49%. El tiempo transcurrido entre la llegada al SU y la atención al paciente fue inferior a 15 min en el 78% de casos. El intervalo entre la llegada al SU y el inicio de la DD fue inferior a 15 min en el 57% de casos. Los registros de presión arterial, frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura constaban entre un 35% y un 81% de los pacientes. El parte judicial se realizó en el 31% de los casos y la interconsulta con el psiquiatra en todos los intentos de suicidio. Los resultados obtenidos en una 2º fase, tras la aplicación de medidas correctoras, mostró una mejora en uno de los indicadores de proceso (registro enfermero de las constantes clínicas, p<0,001), mientras que empeoraron dos indicadores (tiempo de demora de atención al paciente p=0,015 y tiempo de demora en la realización de la DD p=0,030). En el resto de indicadores no hubo diferencias significativas, pero el 59% de ellos se encontraban por debajo del estándar de calidad. CONCLUSIONES: El seguimiento de un algoritmo de recomendaciones para la DD en la IMA, contribuye a evitar descontaminaciones inadecuadas, se asocia a una mejor evolución clínica del intoxicado y aportando al sanitario una unidad de criterio en la toma de decisiones terapéuticas. El CA, en comparación con el JI, es mejor descontaminante y en la actualidad es el método prioritario. A pesar de ello, el CA puede asociarse a efectos adversos esporádicos, siendo el más frecuente el vómito, habiendo riesgo de broncoaspiración si el paciente presenta disminución de consciencia. La emesis es más frecuente si el intoxicado ha tenido vómitos espontáneos o se administra el CA en dosis repetidas, y menos probable en mayores de 40 años e intoxicados por benzodiacepinas. Las intoxicaciones que precisan DD no se asocian a una mayor carga de cuidados a enfermería y la implantación de un TACA como función autónoma enfermera reduce significativamente el intervalo de tiempo entre la llegada a urgencias y la administración del CA. El perfil epidemiológico de las IMAs muestra una mayoría de mujeres, que ingiere voluntariamente psicofármacos, siendo las benzodiacepinas el medicamento más común. En los hombres, son más frecuentes las bebidas alcohólicas y las intoxicaciones no-medicamentosas, no encontrando diferencias de género en relación a las repercusiones clínicas de estas intoxicaciones, demora asistencial, administración de CA, necesidades terapéuticas o de ingreso. Los pacientes que precisan DECO es debido principalmente a exposiciones accidentales por productos químicos, siendo los cáusticos los implicados con mayor frecuencia. En su mayoría son mujeres que se intoxican en el ámbito doméstico. Para este tipo de descontaminación se utilizan más las soluciones osmóticas, anfóteras y quelantes y es función autónoma de enfermería su indicación y aplicación según los protocolos existentes. La calidad asistencial en el campo de la toxicología clínica, puede ser medida y evaluada mediante indicadores y su uso permite establecer un ciclo de mejora. En el Hospital Clínic de Barcelona, los indicadores de proceso que hacen referencia al intervalo de tiempo puerta-descontaminación y a su adecuada indicación son los más susceptibles de mejora, al igual que el registro de variables administrativas y del conjunto mínimo de datos. |
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