Optimización de factores pronósticos y tratamiento de la hemorragia digestiva por varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática
L'hemorràgia aguda per varius esofàgiques és una complicació freqüent de la hipertensió portal associada amb estadis avançats de la cirrosi hepàtica. Actualment, el tractament hemostàtic d'aquesta hemorràgia consisteix en l'ús de fàrmacs vasoconstrictors esplàcnics i la lligadura endo...
| Autor: | |
|---|---|
| Formato: | tesis doctoral |
| Fecha de publicación: | 2021 |
| País: | España |
| Recursos: | Universitat Autònoma de Barcelona |
| Repositorio: | Dipòsit Digital de Documents de la UAB |
| Idioma: | español |
| OAI Identifier: | oai:ddd.uab.cat:257732 |
| Acesso em linha: | https://ddd.uab.cat/record/257732 |
| Access Level: | acceso abierto |
| Palavra-chave: | Hemorràgia Hemorragia Bleeding Varius Varices Varicose Cirrosi Cirrosis Cirrhosi Ciències de la Salut |
| Resumo: | L'hemorràgia aguda per varius esofàgiques és una complicació freqüent de la hipertensió portal associada amb estadis avançats de la cirrosi hepàtica. Actualment, el tractament hemostàtic d'aquesta hemorràgia consisteix en l'ús de fàrmacs vasoconstrictors esplàcnics i la lligadura endoscòpica de les varius, associant profilaxi antibiòtica ja que aquesta ha demostrat millorar la supervivència d'aquests pacients. Amb la present tesi, el nostre objectiu és optimitzar la teràpia estàndard de l'hemorràgia aguda per varius esofàgiques, mitjançant el refinament d'eines d'estratificació pronòstica, amb l'objectiu d'identificar poblacions de baix risc que puguin beneficiar-se d'abordatges menys agressius. Entre les complicacions després d'una hemorràgia aguda per varius esofàgiques, una molt freqüent és la infecció bacteriana, la qual afavoreix la recidiva hemorràgica i pot conduir a una fallada multiorgànica. La profilaxi antibiòtica en aquests pacients millorarà la seva supervivència. No obstant això, l'ús d'antibiòtics d'ampli espectre s'ha associat a un augment de la incidència d'infeccions per gèrmens multirresistents i no està clar quin hauria de ser l'antibiòtic d'elecció, existint controvèrsia sobre la necessitat d'utilitzar antibiòtics de major espectre en pacients amb bon pronòstic. L'objectiu del primer treball d'aquesta tesi és avaluar el risc d'infecció i complicacions associades a aquestes en una cohort de pacients afectes de cirrosi hepàtica que presenten una hemorràgia aguda per varius esofàgiques, tractats amb la teràpia estàndard, emfatitzant en la identificació de grups de baix risc en què es podria plantejar una desescalada en la profilaxi antibiòtica. El nostre estudi mostra que el risc de patir una infecció bacteriana després d'una hemorràgia aguda per varius esofàgiques en els pacients amb bona funció hepàtica no és sempre baixa. Els pacients amb un consum actiu d'alcohol tenen un risc significativament major d'infectar-se que els pacients amb cirrosi d'altres etiologies. A més, la ceftriaxona és un antibiòtic amb major efectivitat a l'hora de reduir el nombre d'infeccions, però això no es tradueix en una menor mortalitat ni en una menor recidiva hemorràgica, de manera que en els pacients amb menor risc infecciós podria plantejar restringir-ne el seu ús pel risc d'augmentar el nombre d'infeccions per gèrmens multirresistents. D'altra banda, després d'una hemorràgia aguda, molts pacients presenten recidiva del sagnat. Això determinarà un pitjor pronòstic. Estudis previs han plantejat practicar, en les primeres 72 hores, una derivació intrahepàtica via transjugular (TIPS) en pacients Child-Pugh B i amb hemorràgia activa en l'endoscòpia inicial, i en pacients Child-Pugh C amb menys de 14 punts. Però múltiples publicacions posteriors mostren que la mortalitat dels pacients Child-Pugh B tractats amb la teràpia estàndard actual és significativament menor que la del braç control de l'estudi de TIPS precoç. El segon treball d'aquesta tesi és una reevaluació multicèntrica internacional del pronòstic sota tractament estàndard dels pacients d'alt risc, segons la definició original per a la indicació de TIPS precoç, així com l'exploració de criteris de risc alternatius (MELD19, ChildC-C1). Amb els nostres resultats observem que els pacients Child-Pugh C, independentment de la seva creatinina basal, o aquells que presenten un MELD superior o igual a 19, han de ser considerats com d'alt risc i ser valorats per al tractament amb un TIPS precoç. En canvi, els pacients Child-Pugh B, sota el tractament estàndard actual, tenen una mortalitat tres vegades menor que els pacients Child-Pugh C (independentment de la presència d'hemorràgia activa en l'endoscòpia inicial) i similar a la descrita amb l'ús de TIPS precoç. Per això, els criteris per a la indicació de TIPS precoç haurien de ser reconsiderats. |
|---|