Influencia del tratamiento previo con beta-bloqueantes no selectivos en el pronóstico de la hemorragia por varices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática

[spa] La hemorragia por rotura de varices esofágicas es una complicación frecuente y grave de la hipertensión portal y la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. El uso generalizado de la profilaxis con beta-bloqueantes no selectivos (BBNS) hace que un número creciente de pacie...

Full description

Bibliographic Details
Author: Ribeiro de Souza, Andrea
Format: doctoral thesis
Status:Published version
Publication Date:2015
Country:España
Institution:Universidad de Barcelona
Repository:Dipòsit Digital de la UB
OAI Identifier:oai:diposit.ub.edu:2445/102906
Online Access:https://hdl.handle.net/2445/102906
http://hdl.handle.net/10803/396261
Access Level:Open access
Keyword:Pronòstic mèdic
Varices esofàgiques
Hemorràgia
Hipertensió portal
Prognosis
Esophageal varices
Hemorrhage
Portal hypertension
Description
Summary:[spa] La hemorragia por rotura de varices esofágicas es una complicación frecuente y grave de la hipertensión portal y la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis hepática. El uso generalizado de la profilaxis con beta-bloqueantes no selectivos (BBNS) hace que un número creciente de pacientes con cirrosis experimenten episodios de hemorragia por varices, durante el uso de BBNS. Los efectos hemodinámicos de los BBNS en la reducción del gasto cardiaco podrían interferir con los mecanismos homeostáticos durante la hipovolemia causando dificultades en la resucitación del paciente. Hasta la fecha, se desconoce si el hecho de sangrar durante el uso de profilaxis con BBNS tiene algún impacto en el pronóstico a corto plazo de estos pacientes. Además este sub-grupo de pacientes son por definición, "clínicamente no respondedores" al tratamiento con BBNS. La recomendación actual para la prevención de nuevas hemorragias en pacientes que sangran durante el uso de BBNS es mantener los BBNS y añadir ligadura endoscópica. Sin embargo, estos pacientes han sido excluidos sistemáticamente en la mayoría de los ensayos que evalúan los tratamientos estándar actuales para la prevención de la recidiva de hemorragia. La respuesta terapéutica y el pronóstico de estos pacientes nunca han sido específicamente evaluados. El primer estudio que compone esta tesis doctoral evalúa la respuesta a la profilaxis secundaria combinada (BBNS +LEB) y el pronóstico a largo plazo de pacientes que sobreviven a la primera hemorragia por varices, desarrollada bajo tratamiento profiláctico con BBNS. El segundo estudio evalúa si el estar bajo tratamiento beta-bloqueante modifica el pronóstico a corto plazo de la hemorragia variceal aguda. RESULTADOS: Estudio 1: La incidencia acumulada de recidiva hemorrágica a los 2 años fue del BBNS (HR=2.37 (CI:1.10-5.11),p=0.03) y bilirrubina fueron los factores independientes asociados con el riesgo de recidiva hemorrágica. La probabilidad de supervivencia fue menor en el grupo BBNS comparado con el grupo control (66% vs 88%) respectivamente, p=0.02. El tratamiento previo con BBNS (HR ajustado: 4.24; 95% CI, 1.31-13.71; p=0.01) y la insuficiencia hepática más avanzada (Child-Pugh) fueron predictores independientes en el análisis multivariado. Estudio 2: El fracaso de tratamiento a los 5 días ocurrió en 29 pacientes (20%) sin diferencia entre los dos grupos (14% en BBNS vs. 24% en controles; p = 0.27). En el análisis multivariado, controlado por el propensity score y la puntuación de MELD el OR ajustado del BBNS fue 2.46; 95% CI: 0.53-11.37; p=0.25. Además, una insuficiencia hepática más avanzada (MELD) fue un factor predictivo independiente asociado al evento (OR: 1.13; 95% CI: 1.01-1.26; p=0.03). La probabilidad de supervivencia a las 6 semanas fue del 96% en el grupo BBNS y del 82% en el grupo control (p=0.02). En el análisis multivarido el OR del BBNS ajustado por el propensity score y la puntuación de MELD fue de 0.38; 95% CI: 0.05— 2.63; p=0.32, demostrando un efecto no significativo. La insuficiencia hepática más avanzada (MELD) fue un factor de riesgo independiente asociado a la mortalidad (OR: 1.29; 95% CI: 1.12-1.49; p < 0.01). CONCLUSIONES: Los pacientes con cirrosis hepática que experimentan una hemorragia aguda por varices esofágicas durante el uso de beta-bloqueantes no selectivos tienen mayor riesgo de recidiva hemorrágica a pesar de ser tratados con la terapia combinada (BBNS+/- MNIS + ligadura endoscópica con bandas) recomendada actualmente. Además, tienen menor probabilidad de supervivencia a largo plazo. El tratamiento previo con beta-bloqueantes no selectivos no es un factor predictivo de riesgo asociado al fracaso de tratamiento, recidiva precoz o la mortalidad relacionada con el episodio agudo de hemorragia aguda por varices esofágicas.

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