Análisis de los factores perioperatorios y del uso del Shunt en pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea y su influencia en el pronóstico a medio plazo

INTRODUCCIÓN:<br />El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En 2005 fallecieron en España 34.750 personas por causa directa de un accidente cerebrovascular, con una tasa de incidencia de 159 por 100.000 habitantes, siendo más frecuente en áreas del interior de la península con...

Descripción completa

Detalles Bibliográficos
Autores: Júlvez Blancas, María, ORTEGA LUCEA, SONIA MARÍA, Inaraja Pérez, Gabriel Cristian
Tipo de recurso: tesis de maestría
Estado:Versión publicada
Fecha de publicación:2018
País:España
Institución:Universidad de Zaragoza
Repositorio:Zaguán. Repositorio Digital de la Universidad de Zaragoza
OAI Identifier:oai:zaguan.unizar.es:76840
Acceso en línea:http://zaguan.unizar.es/record/76840
Access Level:acceso abierto
Palabra clave:anestesiologia
anestesiologia quirurgica
patologia cardiovascular
cirugia vascular
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description INTRODUCCIÓN:<br />El ictus es un problema de salud pública de primer orden. En 2005 fallecieron en España 34.750 personas por causa directa de un accidente cerebrovascular, con una tasa de incidencia de 159 por 100.000 habitantes, siendo más frecuente en áreas del interior de la península con poblaciones más envejecidas. Su importancia radica en las múltiples secuelas con una mortalidad intrahospitalaria de 5,9% y morbilidad de 42,9%. Los principales factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cerebrovascular incluyen la edad, el sexo masculino, la raza, la dislipemia, la hipertensión arterial , la diabetes mellitus y el tabaquismo entre otros.<br />La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica indicada para retirar la placa ateromatosa de la bifurcación carotídea con el fin de reducir la estenosis limitante de flujo y disminuir el riesgo de nuevos eventos embólicos. La indicación de esta técnica se basa en múltiples factores entre los que destacan: la sintomatología del paciente, la severidad de la estenosis, la morfología y composición de la placa y los resultados del centro. <br />Los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía vascular con frecuencia presentan una prevalencia elevada de comorbilidades. Durante toda la intervención quirúrgica debemos realizar una estricta monitorización cardiovascular y neurológica.<br />OBJETIVOS:<br />Evaluar las características epidemiológicas, clínicas e incidencias anestésicas perioperatorias de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea. Analizar la influencia del shunt cartídeo en la estabilidad hemodinámica intraoperatoria del paciente y en las complicaciones postoperatorias a corto (morbilidad y mortalidad postoperatoria) y a medio-largo plazo (supervivencia global, supervivencia libre de accidente cerebrovascular y supervivencia libre de enfermedad cardiovascular).<br />MATERIAL Y MÉTODOS:<br />Se ha realizado un estudio retrospectivo, a partir de una base de datos completada de forma prospectiva, con los datos de 250 pacientes intervenidos de forma programada de endarterectomía carotidea entre el 1 de Enero de 2011 y el 31 de Marzo de 2014 en el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Se ha realizado una base de datos de los pacientes con estenosis carotídea intervenidos de endarterectomía carotídea recogiendo variables demográficas, antecedentes personales, datos relativos a la enfermedad cerebrovascular y a la cirugía carotídea, datos anatómicos y de la evolución postoperatoria. Posteriormente se ha realizado un análisis estadístico descriptivo (media, mediana, frecuencia), un análisis bivariante (Chi-cuadrado, T de Student, U de Mann-Whitney, Kruskall Wallis), multivariante (regresión logística) y de supervivencia (Curvas de Kaplan- Meier).<br />RESULTADOS:<br />La edad media de los pacientes fue de 72 años, de los cuales el 87,5% eran hombres. El 73,4% presentaban un riesgo ASA III-IV. El 84,7% presentaban hipertensión arterial, el 77% dislipemia, el 40% diabetes mellitus y un 73,8% eran fumadores. Un 22,6% tenían antecedentes de enfermedad cardiológica, un 15,3% de enfermedad renal y un 48,6% de enfermedad arterial periférica. Respecto a la enfermedad cerebrovascular, un 53,2% presentó sintomatología neurológica, de los cuales un 28,2% fue en forma de AIT y un 25% en forma de ACV. <br />En el análisis multivariante hemos observado que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha comportado como un factor de riesgo (HR=3,11; p<0,001) para una disminución de la supervivencia. La diabetes (HR=1,70; p=0,017), la cardiopatía isquémica (HR=1,76; p=0,021) y la morbilidad postoperatoria (HR=2,14; p=0,001) se han asociado de forma independiente como factores de riesgo con la ocurrencia de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, eventos isquémicos en miembros inferiores) durante el seguimiento. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR=2,51; p=0,002) y la morbilidad postoperatoria (HR=1,77; p=0,039) se han asociado de forma independiente como factores de riesgo con la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares durante el seguimiento.<br />CONCLUSIONES:<br />1. En nuestro estudio la probabilidad de tener que emplear el shunt carotídeo intraoperatorio en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus ha sido el doble que en los pacientes no diabéticos. Los pacientes que presentaban hipotensión arterial intraoperatoria precisaron con mayor frecuencia del uso de shunt. Existe una tendencia en el seguimiento en la cual los pacientes que precisaron del uso de shunt intraoperatorio presentaron mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y de eventos cardiovasculares, aunque la diferencia no ha llegado a ser estadísticamente significativa. <br />2. La edad media de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea fue de 72 años y han sido principalmente varones con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial y tabaquismo; datos similares a los de otras series. En los estudios de imagen, la arteria carótida interna contralateral ha sido la arteria más afectada por la ateroesclerosis tras la carótida interna intervenida. La mitad de los pacientes analizados presentaron estenosis sintomáticas. La mayoría de pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, de cardiopatía isquémica y fumadores fueron principalmente asintomáticos. La duración media del ingreso fue de 5 días, requiriendo 24 horas de media de estancia en una unidad de críticos. <br />3. Los pacientes con una presión de reflujo durante la cirugía significativamente menor y aquellos que presentaron hipotensión arterial intraoperatoria necesitaron con mayor frecuencia el uso de shunt carotídeo. La duración de la cirugía en estos pacientes fue ligeramente superior sin llegar a ser una diferencia significativa. <br />4. En nuestro estudio, los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, en los que se ha empleado shunt carotídeo intraoperatorio y aquellos que presentaron mayor morbilidad postoperatoria asociaron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y con morbilidad postoperatoria presentaron mayor riesgo accidentes cerebrovasculares en los años posteriores a la cirugía. Los pacientes con antecedentes de enfermedad arterial periférica y con morbilidad postoperatoria presentaron mayor riesgo de infarto agudo de miocardio durante el seguimiento. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha comportado como un factor de riesgo para una disminución de la supervivencia global. <br />
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Los principales factores de riesgo para desarrollar una enfermedad cerebrovascular incluyen la edad, el sexo masculino, la raza, la dislipemia, la hipertensión arterial , la diabetes mellitus y el tabaquismo entre otros.<br />La endarterectomía carotídea es la técnica quirúrgica indicada para retirar la placa ateromatosa de la bifurcación carotídea con el fin de reducir la estenosis limitante de flujo y disminuir el riesgo de nuevos eventos embólicos. La indicación de esta técnica se basa en múltiples factores entre los que destacan: la sintomatología del paciente, la severidad de la estenosis, la morfología y composición de la placa y los resultados del centro. <br />Los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía vascular con frecuencia presentan una prevalencia elevada de comorbilidades. Durante toda la intervención quirúrgica debemos realizar una estricta monitorización cardiovascular y neurológica.<br />OBJETIVOS:<br />Evaluar las características epidemiológicas, clínicas e incidencias anestésicas perioperatorias de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea. 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Se ha realizado una base de datos de los pacientes con estenosis carotídea intervenidos de endarterectomía carotídea recogiendo variables demográficas, antecedentes personales, datos relativos a la enfermedad cerebrovascular y a la cirugía carotídea, datos anatómicos y de la evolución postoperatoria. Posteriormente se ha realizado un análisis estadístico descriptivo (media, mediana, frecuencia), un análisis bivariante (Chi-cuadrado, T de Student, U de Mann-Whitney, Kruskall Wallis), multivariante (regresión logística) y de supervivencia (Curvas de Kaplan- Meier).<br />RESULTADOS:<br />La edad media de los pacientes fue de 72 años, de los cuales el 87,5% eran hombres. El 73,4% presentaban un riesgo ASA III-IV. El 84,7% presentaban hipertensión arterial, el 77% dislipemia, el 40% diabetes mellitus y un 73,8% eran fumadores. Un 22,6% tenían antecedentes de enfermedad cardiológica, un 15,3% de enfermedad renal y un 48,6% de enfermedad arterial periférica. Respecto a la enfermedad cerebrovascular, un 53,2% presentó sintomatología neurológica, de los cuales un 28,2% fue en forma de AIT y un 25% en forma de ACV. <br />En el análisis multivariante hemos observado que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha comportado como un factor de riesgo (HR=3,11; p<0,001) para una disminución de la supervivencia. La diabetes (HR=1,70; p=0,017), la cardiopatía isquémica (HR=1,76; p=0,021) y la morbilidad postoperatoria (HR=2,14; p=0,001) se han asociado de forma independiente como factores de riesgo con la ocurrencia de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, eventos isquémicos en miembros inferiores) durante el seguimiento. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (HR=2,51; p=0,002) y la morbilidad postoperatoria (HR=1,77; p=0,039) se han asociado de forma independiente como factores de riesgo con la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares durante el seguimiento.<br />CONCLUSIONES:<br />1. En nuestro estudio la probabilidad de tener que emplear el shunt carotídeo intraoperatorio en pacientes con antecedentes de diabetes mellitus ha sido el doble que en los pacientes no diabéticos. Los pacientes que presentaban hipotensión arterial intraoperatoria precisaron con mayor frecuencia del uso de shunt. Existe una tendencia en el seguimiento en la cual los pacientes que precisaron del uso de shunt intraoperatorio presentaron mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y de eventos cardiovasculares, aunque la diferencia no ha llegado a ser estadísticamente significativa. <br />2. La edad media de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea fue de 72 años y han sido principalmente varones con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial y tabaquismo; datos similares a los de otras series. En los estudios de imagen, la arteria carótida interna contralateral ha sido la arteria más afectada por la ateroesclerosis tras la carótida interna intervenida. La mitad de los pacientes analizados presentaron estenosis sintomáticas. La mayoría de pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, de cardiopatía isquémica y fumadores fueron principalmente asintomáticos. La duración media del ingreso fue de 5 días, requiriendo 24 horas de media de estancia en una unidad de críticos. <br />3. Los pacientes con una presión de reflujo durante la cirugía significativamente menor y aquellos que presentaron hipotensión arterial intraoperatoria necesitaron con mayor frecuencia el uso de shunt carotídeo. La duración de la cirugía en estos pacientes fue ligeramente superior sin llegar a ser una diferencia significativa. <br />4. En nuestro estudio, los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, en los que se ha empleado shunt carotídeo intraoperatorio y aquellos que presentaron mayor morbilidad postoperatoria asociaron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento. 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