| Sumario: | Los procesos trombóticos juegan un papel fundamental en la etiopatogenia del infarto de miocardio, del ictus isquémico y del tromboembolismo venoso. A pesar de ser causas muy comunes de morbimortalidad, la mayoría sus factores genéticos permanecen sin identificar. Los pacientes con trombofilia debutan a una edad temprana, o recurren con frecuencia, tienen antecedentes familiares, las localizaciones son inhabituales o bien la severidad es desproporcionada al estímulo causal. Los pacientes presentan episodios separados por periodos asintomáticos prolongados. Esto implica que debe existir una cierta base trombofílica y la concurrencia de factores desencadenantes: estímulo directo, deterioro de la resistencia antitrombótica o combinaciones de factores. Existen factores biológicos genéticos o adquiridos que explican en algunos casos la existencia de trombofilia. Los conocidos en la actualidad son la deficiencia de antitrombina, de proteína C, de proteína S, la resistencia a la proteína C activada, la mutación factor V Leiden, la mutación G20210A del gen de la protrombina (PTG20210A), la hiperhomocisteinemia y los anticuerpos antifosfolípidos. Con el fin de conocer las prevalencias en nuestro medio de las anomalías trombofílicas en pacientes no seleccionados con tromboembolismo venoso, el perfil clínico habitual de los pacientes según las deficiencias encontradas y las indicaciones del escrutinio de trombofilia, se plantearon diversos estudios cuyos resultados aparecen publicados en los siguientes trabajos: 1) Laboratory evaluation and clinical characteristics of 2,132 consecutive unselected patients with venous thromboembolism. Thromb Haemost. 1997; 77:444-51. 2) Increased risk of venous thrombosis in carriers of natural anticoagulant deficiencies. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 ; 9: 71-8. 3) Patients with venous thromboembolism have a lower APC response than controls. Should this be regarded as a continuous risk factor for venous thrombosis? Haematologica. 1999; 84: 470-2. 4) The prothrombin 20210A allele is the most prevalent genetic risk factor for venous thromboembolism in the Spanish population. Thromb Haemost. 1998; 80: 366-9. 5) Moderate hyper-homocysteinemia is a highly prevalent defect in Spanish patients with venous thromboembolic disease. Haematologica. 1998; 83: 1126-7. 6) Lack of association between venous thrombosis and subsequent malignancy in a retrospective cohort study in young patients. Am J Hematol. 1999; 60: 181-4. 7) Activated protein C resistance assay when applied in the general population. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 358-9. 8) Risk of thrombosis associated with oral contraceptives of women from 97 families with inherited thrombophilia: high risk of thrombosis in carriers of the G20210A mutation of the prothrombin gene. Haematologica 2001; 86: 965-971. De los datos obtenidos se puede concluir lo que sigue a continuación. Las prevalencias de los defectos trombofílicos en nuestro medio son: déficit de antitrombina 0,47% (0,23-0,86; IC 95%), déficit de proteína C 3,19% (2,48-4,02; IC 95%), déficit de proteína S 7,27% (6,21-8,45; IC 95%), anticuerpos antifosfolípidos 4,08% (3,28-5,01; IC 95%), resistencia a la proteína C activada 12,8% (7,9-12,7; IC 95%), mutación factor V Ledein 9,14 (5,4-14,2; IC 95%), mutación PTG20210A 17,2% (10,4-21,1; IC 95%) e hiperhomocisteinemia 23,4% (13,0-33,8; IC 95%). La probabilidad de encontrar anomalías es mayor en pacientes con menos de 45 años, en pacientes con episodios recurrentes, con antecedentes familiares, o que sus eventos trombóticos fueron espontáneos. La combinación de diversos factores clínicos se traduce en un incremento de la probabilidad de encontrar una deficiencia. De todos los hallazgos, puede concluirse que el escrutinio biológico de trombofilia está indicado en pacientes con trombosis en edad joven, o con episodios idiopáticos, recurrentes, o si existen antecedentes familiares de tromboembolismo, en especial venoso. Las determinaciones que se deben incluir son las siguientes: antitrombina, proteína C, proteína S, resistencia a la proteína C activada, las mutaciones factor V Leiden y PTG20210A, homocisteína y anticuerpos antifosfolípidos. En el estudio de las familias, se estima que la supervivencia libre de trombosis está acortada en los individuos portadores. El riesgo de trombosis en los familiares afectos es 8,1 veces superior para el déficit de proteína S tipo III, 12,6 veces más alto para el déficit de proteína C, casi 20 veces para el déficit de proteína S tipo I y 21,2 veces para el déficit de antitrombina. Debido a que estas anomalías son hereditarias, es recomendable el estudio de todos los familiares disponibles con el fin de identificar familiares afectos. Esto es útil para estos individuos ya que así es posible recomendar medidas profilácticas óptimas en situaciones de riesgo futuras. Los anticonceptivos hormonales aumentan el riesgo de trombosis en portadoras de las mutaciones factor V Leiden y PTG20210A. De manera general, no está indicado realizar estudio de trombofilia en mujeres antes de ingerir anticonceptivos hormonales, con la excepción de aquéllas que pertenezcan a familias en las que existan antecedentes de trombosis. En estos casos se recomienda la detección del estado de portadora de las mutaciones factor V Leiden y PTG20210A ya que su prevalencia es alta y se ha demostrado que ambas potencian el estado protrombótico causado por los anticonceptivos hormonales. De manera general, existe consenso en que bajo los episodios tromboembólicos venosos idiopáticos, en especial si recurren, puede subyacer una neoplasia hasta ese momento desconocida. Aunque se recomienda su búsqueda, en los pacientes jóvenes la causa más frecuente es la trombofilia, por lo que esta estrategia no está justificada. El hecho de que en los pacientes sin alteraciones biológicas exista una frecuencia superior a la esperada de la combinación de historia familiar, la primera trombosis en edad temprana y las recurrencias, hace pensar que existan otros factores genéticos relacionados con trombofilia. Este hallazgo garantiza la realización de estudios con el fin de localizar estos factores.
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